assistente social

No PROTOCOLO
(Para uso exclusivo do IGAM)

No cadastro
(Para uso exclusivo do IGAM)

1. Identificação do empreendedor
Nome

CPF

Identidade

Endereço

Caixa Postal

Município

UF

CEP

DDD

Fone

Fax

E-mail

2. Localização do uso dos Recursos Hídricos
Formato
Lat/Long
Latitude
Longitude

Grau:
Min:
Seg:
Grau:
Min:
Seg:
Formato UTM (X, Y)
Longitude ou X (6 dígitos)=

Latitude ou Y (7 dígitos)=

Local (fazenda, sítio etc.)

Município

3. Uso dos recursos hídricos
3.1. Água superficial
Nome do corpo de água
(córrego, rio, riacho, etc)

[ ] Captação direta [ ] Captação em barramento ou açude Barramento ou açude
Área inundada (ha)

Volume de acumulado (m³)

3.1.2 Vazão e tempo de captação máximos para água superficial
Vazão (L/s)

Horas/dia

Meses/ano

3.2. Água subterrânea [ ] Surgência ou nascente [ ] Cisterna [ ] Poço tubular
Cisterna
Profundidade (m)

Diâmetro (mm)

Surgência ou nascente
Vazão mínima fornecida pela surgência na época de seca (m³/h)

Poço Tubular (Somente para as UPGRH SF6, SF7, SF8, SF9, SF10, JQ1, JQ2, JQ3, PA1, MU1, conforme DN CERH nº 34/2010, com consumo inferior a 14.000 l/dia)
Diâmetro (mm)

Profundidade (m)

Controle de bombeamento
Hidrômetro instalado (Marca / Modelo)

Horímetro instalado (Marca / Modelo)

3.2.2 Vazão e tempo de captação máximos para água subterrânea
Vazão (m³/h)

Horas/dia

Meses/ano

4. Finalidade do uso
[ ] Cód. 05 – Consumo Humano [ ] Cód. 10 – Dessedentação de Animais [ ] Cód. 13 - Irrigação
4.1 Consumo humano
Número de pessoas na residência

Tratamento de água [ ] Sim [ ] Não
4.2 Irrigação
Área a ser irrigada (ha)

Culturas irrigadas

4.3 Dessedentação de animais
Tipo de criação
Nº de cabeças
[ ] Cód.