Arte da guerra

Grau de sigilo | | |

1ª parte - Agência
1ª parte - Agência
Dados de identificação (preenchimento obrigatório de TODOS os campos)

PIS/PASEP/NIS | | Data de nascimento | | | | | | 25 / 02 / 1986 |

Nome | | ANDRE LUIS AMORIN NETTO |

Nome da mãe | | MARIA DAS GRAÇAS DE SOUZA AMORIN NETTO |

Declaro que a Senha Cidadão cadastrada é conhecida apenas por mim e que sou responsável pelo seu uso e guarda.
Autorizo a CAIXA a efetivar as operações realizadas mediante o uso desta Senha.
Comprometo-me a comunicar imediatamente à CAIXA as ocorrências de perda, roubo ou extravio do cartão, bem como as alterações de endereço. Concordo com os termos descritos acima e declaro que recebi cópia deste Termo de Responsabilidade.

RIO DE JANEIRO | , | 03 | de | SETEMBRO | de | 2012 |
Local/Data

Assinatura do cliente | | Sr. Atendente: Na impossibilidade coleta de assinatura do cidadão ou caso este seja portador de deficiência visual, favor encaminhá-lo a uma agência da CAIXA. | |

ATENÇÃO: CAMPOS PARA PREENCHIMENTO APENAS POR EMPREGADO DA CAIXA ECONOMICA FEDERAL |

Documento apresentado pelo cliente no cadastramento da Senha Cidadão: | Tipo: | Número: | Data Expedição: | Órgão Expedidor: |

| | Assinatura, sob carimbo, do Empregado CAIXA |

Sr. Caixa: Preencher os campos abaixo, somente se o cidadão não puder tirar a digital, ler ou for deficiente visual | | | | Polegar direito do Cliente | | | | | | Assinatura da 1ª testemunha | | Assinatura da 2ª testemunha | | | Nome: | | Nome: | | | RG: | | RG: | | | CPF: | | CPF: | | |

2ª parte Cliente
2ª parte Cliente
Dados de identificação (preenchimento obrigatório de TODOS os campos)

PIS/PASEP/NIS | | Data de nascimento | | | | | | / / |

Nome | | |

Nome da mãe | | |

Declaro que a Senha Cidadão cadastrada é conhecida apenas por mim e