Anotação de Enfermagem

Anotação de enfermagem

1–Nível de consciência e comportamento
a) Consciente
-Sonolento
-Orientado/verbaliza com dificuldade, não verbaliza.
-Confusão mental
-Agitação psicomotora
b) Inconsciente
-Comatoso

2- Aparência
- Pele, mucosa, unhas
- Pedículos, petéquias
-Abdômen (distensão, sensibilidade, pirose, eructação )
-Tórax (dolorido etc...)

3- Alimentação
-Recusa alimentos
-Por S.N.G. (estase gástrica, débito, gástrico dieta enteral, gavagem )
-Com auxílio
-Jejum

4-Movimento
- Restrito ao leito (contensão)
- Deambulando com auxílio
- Paraplegia (M.M.I.I)
- Tetraplegia (M.M.S.S. e M.M.I.I.)
- Hemiplegia (M.M.S.S. e M.M.L.I de um lado só
- Hemiparesia
- Aspecto M.M.I.I (Coloração, atrofias)

5- Drenos
- Tipos
-Quantidade drenada, aspecto (sangue, serosa ,serosanguinolenta)
- Curativo

6- Aparelho Urinário e fecal
- Sonda vesical (débito urinário / clara, colúrica , escura hemática, límpida, com depósito, turva concentrada)
- Diurese espontânea: dor ao urinar, ardência, prurido, urgência miccional
- Diarreia (número, coloração, presença de sangue, odor consistência (pastosa liquidas, endurecidos).

7 Intercorrências
- Sangramento
- Crise convulsiva
- Reação transfusional, alérgica medicamentosa
- Parada cardio- respiratória
- Óbito

8 Particularidades e exames
- Queixas do paciente
- Alteração dos sinais vitais
- Encaminhamento para exames
- Verificação do preparo para exames (jejum, tricotomia, clister)

9- Cuidados
- Curativos (aspectos, secreção, tipos)
- Mudança de decúbito (colchão de ar) ulceras de pressão.
- Sentado fora do leito
- Banho (aspersão,leito )
- Higiene oral
- Uso de O2 nasal , respirador
- Alteração em acesso venoso
- Soroma
- Flebite