ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• O que é?
– É um registro sistematizado, elaborado pela equipe de enfermagem no prontuário do paciente, sobre o tratamento, os procedimentos realizados e as alterações .

VALOR LEGAL
Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se documento legal e defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e significado legal. os mesmos refletem todo desempenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações. Devendo possuir assinatura do autor com resgistro no conselho de classe.

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Requer:
– Conhecimento
– Vocabulário apropriado
– Conhecimento das normas da instituição
– Comunicação verbal
– Observação de expressões não verbais do paciente – Impresso própio

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Finalidades
– Relatar por escrito as observações referente ao paciente – Contribuir com informações para diagnóstico médico, de enfermagem e plano de cuidados
– Servir de elementos para pesquisa
– Fornecer elementos para auditoria
– Servir para avaliação dos cuidados prestados
(qualidade e continuidade)‫‏‬
– Servir como fonte de aprendizagem

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Importância:
– A quantidade e a qualidade das anotações, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las

PRONTUÁRIO DO
PACIENTE
• O Prontuário do paciente é documento legal com alto valor de informações e relatos sobre o quadro clínico,procedimentos médicos e de enfermagem , onde situa-se a anotações de enfermagem ,cuidados descritos durante as 24h e toda internação ,devendo ficar sob cuidados da administração da unidade ou do paciente caso solicite para avaliação.
• O prontuário deve estar:

Organizado com anotações Seguras e Completas para atender às Legislações vigentes e Garantir a continuidade da assistência e Segurança do paciente;

• Código e Processo Civil Art. 68
Declarações Constantes