Anotação de enfermagem

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Conceito:
É o registro de informações relativas ao paciente organizado cronologicamente de modo a reproduzir a ordem de acontecimento dos fatos.

Fundamentos legais das anotações de enfermagem:

- Art. 5º, inciso X– Constituição Federal;
- Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem;
- Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem;
- Arts. 186, 927, 951– Código Civil;
- Art. 18, inciso II – Código Penal;
- Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor;
- Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário.

Os seguintes princípios devem ser considerados: - A anotação de enfermagem pode ser realizada por toda a equipe de enfermagem e é feita logo após a execução da assistência ou observação do estado geral do cliente, ou seja, deve ser registrado exatamente aquilo que se executa e observa, sem avaliação, análise ou interpretação dos dados;
- Devem ser legíveis, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas,
- Proceder à anotação ao término da prestação do cuidado, logo após observação de intercorrências, informação recebida ou condutas tomadas, registrando data e a hora exata de cada evento;
- conter assinatura, identificação do nome do profissional e o número de registro CORREN, por escrito ou por meio de carimbo, ao término de cada registro;

- Priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm), quantidade (ml, l), coloração e formato;

- Registrar os fatos evitando julgamentos ou termos subjetivos, pouco específicos (bem, mal, muito, normal);
- Evitar entrelinha, espaço em branco, parágrafo entre as anotações;
- Evitar abreviaturas, exceto as previstas em literatura;
- Evite termos gerais como “Segue em observação de enfermagem” ou “Sem queixas”, que não fornecem nenhuma informação relevante e não são indicativas de assistência prestada;
- Evitar rasuras devido ao caráter legal de toda a documentação;