Anamnese em pediatria

Anamnese Pediátrica
Alunos: José Hélio e Tinzia Márcia
Professora: Márcia

ANAMESE
IDENTIFICAÇAO
NOME: Matheus Henrique Marques de Oliveira, 5 meses. DN: 02/06/2012, residente em Venda Nova – Belo Horizonte.
INFORMANTE: Daiane Marques (Mãe) – informa bem.
QP: “Matheus nasceu com PCA e precisava ganhar peso.”
HMA: Ao nascimento, após avaliação pediátrica, criança foi diagnosticada com sopro cardíaco e encaminhada ao HCUFMG para realização de exames. Após ECO, constatou-se a PCA. O paciente foi acompanhado por um cardiologista e, quando completou um mês de vida, apresentou edema, cansaço e baixo peso. Foram realizadas duas cirurgias percutâneas para fechamento da comunicação inter-atrial. Entretanto, não houve sucesso nas duas cirurgias, permanecendo a comunicação entre as câmaras cardíacas. Assim, depois de uma terceira cirurgia, agora com esternotomia, houve o fechamento devido da comunicação atrial. A criança permaneceu no CTI por dois meses, onde teve episódios recorrentes de Pneumonia com acometimento importante dos pulmões e, por isso, foi submetida à uma traqueostomia. Foi realizada também uma gastrotomia para alimentação parenteral. Atualmente, faz uso de Sildenafil, Captopril e inalação com Berotec e Atrovent.
AE: COONG: mucosa nasal pálida e ressecada. Sem outras alterações importantes.
SN: ndn ( criança dorme bem)
ACV e AR: vide HMA.
AD: Fezes pastosas 5x ao dia.
AGU: urina clara em quantidade normal.
AL: Sem queixas HP: Não houve planejamento, mas assim que souberam, os pais ficaram felizes e a gravidez foi bem aceita. Fez pré-natal, entretanto não realizou a ultrassonografia do último trimestre (morfológico). A criança nasceu de parto normal a termo (38 semanas). Matheus foi alimentado exclusivamente com leite materno até um mês de vida, quando foi internado. Atualmente, a alimentação é parenteral por via GTT (fórmula parenteral: FISE 90 ml x 8 – 120 Kcal/kg/dia). Ao nascer, foi imunizado com BCG, Poliomielite e Hepatite. Daiane