Anamnese corporal

ANAMNESE E AVALIAÇÃO CORPORAL DATA__/__/______
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:_____________________________________________________Nascimento:________
Endereço:_____________________________________________________________________
Bairro:_____________________________Cidade:_________________CEP:________________
Telefone res.:___________________ Telefone com.:________________Cel.:_______________
Encaminhado por:______________________________________________________________

QUEIXAS PRINCIPAIS:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DISFUNÇÕES ORGÂNICAS:
( )Cardíacas ( )Enxaquecas ( )Neurológicas ( )Ortopédicas
( )Circulatórias ( )Renal ( )Endócrino ( ) Dermatológicas
( ) Hepáticas ( )Vascular ( )Gastrointestinais ( )Cirurgia plástica
( )Ginecológicas ( )Diabetes ( )Respiratórias
( )Hipertensão ( )Hipotensão Compensadas? ( )Sim ( )Não
( )Prótese metálica(local)__________________ ( )Alergia (a que?)____________________
OBS:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Uso de medicamentos:__________________________________________________________
Numero de gestações______ Numero de filhos:______
Ultima menstruação:___/___/____
Ciclo menstrual: ( )Regular ( )Irregular ( )Climatério ( )Reposição hormonal
Uso de anticoncepcional: ( )Não ( )Sim Uso de DIU: ( )Não ( )Sim
DISFUNÇÕES PSICOLÓGICAS: ( )Ansiedade ( )Depressão ( )Outros____________________

HISTÓRICO ALIMENTAR
Está fazendo dieta? ( )Sim ( )Não Quem orientou? __________________________________
Já fez uso ou faz uso de medicamentos para perder peso?______________________________
Quantas refeições faz