Ficha de Anamnese Corporal

FICHA DE ANAMNESE CORPORAL

Nome: __________________________________________________ Data de Nasc.: ___/___/___
Endereço: ________________________________________________ Bairro: _______________________
Cidade/UF: _____________________________ CEP: ________________ Tel.: _________________________
Profissão: __________________________________________ Cel.: _________________________
E-mail: _______________________________________________

HÁBITOS

1. Ingestão de bebidas alcoólicas: ( ) Sim ( ) Não
2. Fumante: ( ) Sim ( ) Não
3. Fica muito tempo: ( ) sentado ( ) em pé
4. Pratica algum esporte: ( ) Sim ( ) Não
Qual? ________________________
5. Sono: ( ) Mais de 8h/dia ( ) Menos de 8h/dia

ALIMENTAÇÃO

1. Ingestão de água: ( ) Muito ( ) Moderada ( ) Pouco
2. Digestão ( ) Rápida ( ) Lenta
3. Horário de alimentação regulares: ( ) Sim ( ) Não

4. Acompanhamento médico: ( ) Sim ( ) Não
5. Dietas: ( ) Sim ( ) Não
6. Restrições alimentares: ( ) Sim ( ) Não Quais? ___________________________________

ALTERAÇÕES (Marque com um x quando positivo)

Cardíacas: ( )
Vasculares: ( )
Reumáticas: ( )
Renais: ( )
Ortopédicas ( )
Próteses, Pinos e placas: ( )
Glandulares: ( )
Ginecológicas: ( )
Respiratórias (Bronquite, Sinusite, Rinite): ( )
Faz uso de homeopatia? ( )
Alergias: ( )
Usa D.I.U: ( )
Constipação intestinal: ( )
Marca-passo: ( )
Toma anticoncepcional: ( )
Ciclo menstrual regular: ( )
Antecedentes Oncológicos: ( )
Soropositivo(HIV) ( )
Hipertensão ( )
Hipotensão ( )
Varizes ( )
Epilepsia ( )
Está grávida: ( )
Número de gestações? _____
Última menstruação? ___________
Última consulta médica? _________

QUESTIONÁRIOS

1. Possui outras disfunções aqui não descritas: ( ) Sim ( ) Não Quais? _________________________________________________________

2. Está realizando algum tratamento médico: ( ) Sim ( ) Não Quais?