Acidente

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RELATÓRIO DE ANÁLISE DE ACIDENTE

DADOS DO FUNCIONÁRIO

Nome________________________________________________________

_________________DRT____________________________

Idade_______ Sexo ________ Data de Admissão:___/___/___ Horário de Trabalho:____________ às_____________

Função: ____________________________________________ Setor_____________________________________________________

DADOS DO ACIDENTE

Data do Acidente: ____/____/____ Hora: ______________ Enfermagem ____________________________

Local de Atendimento: ( ) HIAE ( ) Unidades externa ( ) Rede credenciada

Tipo: Trauma ( ) Perfuro ( ) Contato ( ) Corte ( ) Queimadura ( ) Outros_________________________________________

Agente: Químico ( ) Biológico ( ) Não Contaminante ( )

Afastamento: SIM ( ) NÃO ( ) Dias Perdidos_______________________________________

Data Afastamento: ____/____/____ Data Alta Prevista: ____/____/____ Data Alta:___/___/___

ACIDENTE

TÍPICO ( ) TRAJETO ( )

Coordenador: ___________________________ C.C.: ___________ Diretoria.___________________________________

Setor/Local do acidente.________________________________ Bloco / Andar____________________________________________

Testemunhas (Nome, DRT, ramal): ____________________________________________________________

___________________

Descrição da Ocorrência (segundo funcionário): ____________________________________________________________

_______ ____________________________________________________________

________________________________________________ ____________________________________________________________

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