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Indicado por:
DADOS DO SEGURO:
( ) Seguro Novo
( ) Renovação (enviar cópia da apólice)
Seguradora atual: Bônus da apólice atual:
Calcula com bônus de: Fim da vigência da apólice:
Houve Sinistro ?:
DADOS DO SEGURADO/CONTRATANTE:
Nome completo do TITULAR:
Profissão do TITULAR:
Data de nascimento TITULAR:
CPF/CNPJ:
Estado Civil:
CRV do veículo em nome do: () TITULAR () PAI/ MAE ()FILHO ()CONJUGE ()OUTROS / Especificar:
CPF proprietário:
Celular com DDD: Fixo com DDD:
Email:
DADOS DOS CONDUTORES:
Quem é o principal condutor? : () TITULAR () PAI/ MAE ()FILHO ()CONJUGE ()OUTROS / Especificar:
Nome completo do principal condutor:
CPF do principal condutor:
Data de nascimento do principal condutor:
Estado civil princ. Cond.: Profissão:
Data da primeira habilitação:
* EXISTEM CONDUTORES SECUNDÁRIOS ?:
( ) SIM -> INFORMAR OS DADOS DESTES CONFORME QUESTIONÁRIO ACIMA
( ) QUERO ESTENDER COBERTURA PARA CONDUTORES MENORES DE 25 ANOS QUE UTILIZAM O VEÍCULO
( ) NÃO, EXISTE APENAS 1 CONDUTOR.
O veículo pernoita em: ( ) CASA ( ) APARTAMENTO
A residência está localizada em condomínio cercado ou com vigilância 24 hrs. ?: ( ) SIM ( ) NÃO
CEP do local onde o veículo pernoita: CEP do local de Trabalho:
MATEM O VEÍCULO GUARDADO EM GARAGEM PRIVADA OU COM VIGILANCIA 24 HRS?:
NA RESIDÊNCIA: ( ) SIM ( ) NÃO possui garagem na Residência.
NO TRABALHO: ( ) SIM ( ) Não possui garagem no trabalha. ( ) Não trabalha ou não utiliza o veículo para este fim.
NO LOCAL DE ESTUDO: ( ) SIM ( ) Não possui garagem neste local. ( ) Não estuda ou não utiliza para este fim.
DADOS DO VEÍCULO:
MARCA/MODELO: LITROS MOTOR, COMBST, Nº PORTAS:
Ano Fabricação/Modelo: CÂMBIO/MARCHA: ( ) Mecânico/Manual ( ) Automático
Placa: Data de saída da concessionária (se for zero km):
Chassi: RENAVAM:
Média de Km anual percorrida: Possui alarme ou dispositivo antifurto? :
O veículo: ( )QUITADO (