Todos

1- Identificação

- Dados obtidos diretamente junto ao paciente, na ficha do leito ou no prontuário.
- Nome, enfermaria, registro, idade, gênero, etnia, estado civil (número e idade dos filhos), religião, escolaridade, ocupação, profissional, naturalidade, procedência, data de internação, por onde foi internado, diagnóstico clínico, residência fixa/temporária, fase da doença ou do tratamento.

2- Dados Clínicos de Interesse para a Enfermagem

- Resultado do exames laboratoriais mais recentes, prescrição médica das mais recentes, prescrição médica mais recente, bem outras observações coletadas fornecidas pelo prontuário, pelo médico, pelo enfermeiro-chefe e por outros membros da equipe hospitalar.

3- Entrevista e Observação do Paciente

- Queixas problemas e necessidades percebidas: O que incomoda no momento?
- Quais as suas preocupações no momento? (Pesquisar medos)
- O que sabe sobre sua doença?
- Porque acha que ficou doente?
- O que sabe seu tratamento
- Quais as suas experiências anteriores com doenças, hospitalização e tratamento?
- Quando procura o médico?
- Quando procura o dentista?
- O que considera ser bem atendido pela enfermagem do hospital?
- Quando tempo pensa permanecer no hospital?
- Que vacina tomou nos últimos 5 anos ?

4- Necessidades Básicas na Hospitalização (comparar com hábitos anteriores)

- Sono e repouso( horário, posição, uso de travesseiros)
- Alimentação e hidratação (aceitação, quantidade, preferência, outros)
- Eliminação (fezes, urina, menstruação, freqüência, hábitos, características)
- Recreação (preferência, atividades físicas, intelectuais, sociais).

5- Exame Físico

- Peso, altura, temperatura, pulso e respiração (características), PA, pulso apical;
- Expressão facial (descrever)
- Posição no leito e postura (descrever)
- Locomoção e mobilidade (descrever)
- Estado mental (nível de consciência, orientação auto e alopsíquica)
- Condições da pele e dos anexos (coloração, integridade,