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DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Folha
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Declaração de Saúde u No preenchimento desta declaração, VSa tem a opção de ser orientado(a), sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora ou por um profissional de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade. v A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, como sendo aquelas de que VSa tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato, com relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. w
Havendo declaração de doença ou lesão preexistente é oferecida, pela Medial
Saúde, a seguinte opção: Cobertura Parcial Temporária – na qual o beneficiário não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. x Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas até que a operadora apresente as provas concretas à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. Até a decisão da ANS, não haverá suspensão do contrato nem do atendimento. y A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada pela ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato.
Nesse caso, VSa será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver sido recebido o comunicado ou a notificação da operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
Quadro I – Declaração de Saúde
PREENCHIMENTO PELO PROPONENTE TITULAR, POR SI E
RESPONDA ESCREVENDO
PELO(S) DEPENDENTE(S)
"SIM" ou "NÃO"
INFORME SE É PORTADOR OU SE JÁ SOFREU DE

u v w

Titular

Dep. 1

Dep. 2

Dep. 3