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Código:
F.SGI 19
Revisão
01
Número
CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA
ACIDENTE PESSOAL X ACIDENTE COM DANO MATERIAL ACIDENTE COM DANO AMBIENTAL INCIDENTE
ACIDENTE DE TRABALHO: Típico Trajeto Doença Ocupacional X NÃO CARACTERIZADO COMO ACIDENTE DE TRABALHO
INFORMAÇÕES BÁSICAS
DATA DA OCORRÊNCIA
HORÁRIO DA OCORRÊNCIA
DIA DA SEMANA
LOCAL DA OCORRÊNCIA
CONTRATO
___31 /_01/_2014__
___14_:_30___ horas
SEXTA-FEIRA
VSE MAGALHAES
ATIVIDADE QUE ESTAVA SENDO REALIZADA:
FECHAMENTO DE FORMAS TREPANTES DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE
FECHAMENTO DE FORMAS TREPANTES
OBS: descrever o local, o método de trabalho, o pessoal envolvido e os equipamentos e ferramentas utilizadas DESCREVER COMO O ACIDENTE OU INCIDENTE OCORREU
O SOLDADOR ESTAVA REALIZANDO SERVIÇOS DE SOLDAGEM, FECHAMENTO DAS FORMAS TREPANTES, QUANDO DE REPENTE CAIU FAGULHAS SOBRE O BIDIM QUE FICA DENTRO DA FORMA PRA MELHOR FECHAMENTO, E QUE VEIO A QUEIMAR. E O FEITOR DE IMEDIATO COMBATEU O PRINCÍPIO DE INCÊNDIO UTILIZANDO O EXTINTOR DE PÓ QUÍMICO.
TESTEMUNHAS
NOME
FUNÇÃO
MATRÍCULA
C/V
ASSINATURA
ALESSANDRO SANTOS
FEITOR
MARCOS WILSON AUX. DE SEGURANÇA 465
OBS: V = Testemunha Visual C = Testemunha Circunstancial
EM CASO DE ACIDENTE PESSOAL
NOME DO ACIDENTADO:
FUNÇÃO:
IDADE:
ESTADO CIVIL:
MATRÍCULA:
DATA DE ADMISSÃO:
TEMPO NA FUNÇÃO:
FUNÇÃO ANTERIOR:
TEMPO NA FUNÇÃO ANTERIOR:
EXAME ADMISSIONAL POSSUI NÃO POSSUI NA
EXAME PERÍODICO POSSUI NÃO POSSUI NA
O ACIDENTADO É: CONTRATADO FORNECEDOR VISITANTE FUNCIONÁRIO CLIENTE
JÁ SOFREU OUTRO ACIDENTE DE TRABALHO: NÃO APENAS 1