Relatorio psicotropicos

ANEXO XX
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância Sanitária

BALANÇO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS E OUTRAS SUJEITAS A CONTROLE ESPECIAL - BSPO
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

Razão Social

Endereço
C.N.P.J

Telefone: (

Nº da Autorização

)

Fax: (

)

IDENTIFICAÇÃO DO FORMULÁRIO
Balanço: Exercício

Anual

Trimestral

Referência a(s) Portaria (s) Nº

Total de folhas utilizadas

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO
Preenchido por:

C.R.F./Q.

Região

Data

Assinatura
IDENTIFICAÇÃO DO REPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO (Uso Exclusivo da Autoridade Sanitária Local)
Recebido por:
Assinatura

R.G.

Órgão/Setor
Data

Pag. 00

~
BALANÇO DE AQUISIÇOES
C.N.P.J

Nº DA AUTORIZAÇÃO

Razão Social
Anual

Exercício
D.C.B.

NOME DA
SUBSTÂNCIA

Trimestral: 1º
QUANTIDADE

UNIDADE DE
MEDIDA

2º

3º

4º
C.N.P.J.

NOME DA EMPRESA
FORNECEDORA

Nº DA NOTA
FISCAL

DATA DA
NOTA FISCAL

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO

Pag. __

BALANÇO DE VENDAS
C.N.P.J

Nº DA AUTORIZAÇÃO

Razão Social
Anual

Exercício
D.C.B.

NOME DA
SUBSTÂNCIA

Trimestral: 1º
QUANTIDADE

UNIDADE DE
MEDIDA

2º

3º
C.N.P.J.

4º
NOME DA EMPRESA
ADQUIRENTE

Nº DA NOTA
FISCAL

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO

Pag. __

DATA DA
NOTA FISCAL

OBSERVAÇÃO
C.N.P.J

Nº DA AUTORIZAÇÃO

Razão Social
Exercício

Anual

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO

Trimestral: 1º

2º

3º

4º

Pag. __

BALANÇO COMPLETO - ENTRADA / SAÍDA
C.N.P.J

Nº DA AUTORIZAÇÃO

Razão Social
Exercício

Anual

Trimestral: 1º

2º

3º

4º

DCB

ESTOQUE INICIAL

IMPORTAÇÃO

PRODUÇÃO

AQUISIÇÃO

PERDAS

NOME

VENDA

TRANSFORMAÇÃO

FAB. NÃO PSICOT.

FAB. PSICOT.

EXPORTAÇÃO

UNIDADE DE MEDIDA

ESTOQUE FINAL

DCB

ESTOQUE INICIAL

IMPORTAÇÃO

PRODUÇÃO

AQUISIÇÃO

PERDAS

NOME

VENDA

TRANSFORMAÇÃO

FAB. NÃO PSICOT.