reembolso

Solicitação de Reembolso – Seguro Saúde
Identificação
Número da Carteirinha

E-mail

Nome do Segurado Titular

Telefone de contato com DDD

Empresa

Telefone do Celular com DDD

Informações sobre o atendimento
Paciente (S)
Prestador (RES)
Nº carteirinha do dependente (Paciente)
Valor Total (R$)

 
   

 
   

Dados Para Crédito

Atenção: Verifique com precisão os dados da conta para depósito, preencher os campos abaixo com as informações corretas e legíveis.
O não preenchimento isenta a Seguros Unimed de qualquer transtorno decorrente da não efetivação do mesmo. Em caso de estorno, o pagamento está sujeito a atraso. O reembolso será creditado conforme opção escolhida, desde que os dados sejam do segurado titular do plano ou do dependente atendido (paciente).

Documentação Necessária para Reembolso

COMPROVANTES DE PAGAMENTO DEVEM SER ORIGINAIS (RECIBOS E NOTAS FISCAIS QUITADAS), CONTENDO NOME COMPLETO DO PACIENTE, VALOR NUMÉRICO E POR EXTENSO, DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS REALIZADOS E DADOS DO PROFISSIONAL EXECUTANTE (NOME, NÚMERO DE INSCRIÇÃO NO CONSELHO DE CLASSE (CRM, CRP, ETC.), CPF, ESPECIALIDADE, ATUAÇÃO, ASSINATURA SOBRE CARIMBO);
PARA EXAMES E PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS: PEDIDO MÉDICO DATADO, CONTENDO QUADRO CLÍNICO E INDICAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO. NO CASO DE EXAME POR IMAGEM INDICAR REGIÃO CORPÓREA.
INTERNAÇÕES CIRURGICAS: RECIBOS INDIVIDUALIZADOS DA EQUIPE CIRÚRGICA DISCRIMINANDO: POSIÇÃO DE ATUAÇÃO NO EVENTO (CIRURGIÃO, ANESTESISTA, etc.) E RELATÓRIO MÉDICO CONTENDO DATA, QUADRO CLÍNICO, INDICAÇÃO CLÍNICA PARA O PROCEDIMENTO E DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS;
PARA DESPESAS HOSPITALARES: VALORES E ITENS UNITÁRIOS DOS GASTOS E RELATÓRIO MÉDICO JUSTIFICANDO A COBRANÇA;
TERAPIAS: ESCLERO / FONO / QUIMIOTERAPIA / RADIOTERAPIA / PSICO / OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA: RELATÓRIO MÉDICO