QUESTIONARIO
FICHA DE ANAMNESE- EXAME FÍSICO
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
Instituição:_____________________________________________________
Data da visita: _____/_____/_____ Leito:___________ Horário: ____:_____
Nome:_________________________________________________________
Sexo: F ( ) M ( ) Idade: ___________ Raça/Cor:___________________
Estado civil:__________________ Data de nascimento:____/____/___ Naturalidade/Naturalidade: ________________________________________
Profissão atual: _________________________________________________
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Endereço: _____________________________________________________
Cidade: ______________________________ Telefone: _________________
Filiação: _______________________________________________________
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Causa da internação: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Medicações em uso:________________________________________________
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