Questionario DIAGN STICO SOCIAL

DIAGNÓSTICO SOCIAL
QUESTIONÁRIO
Local:_________________________________
Nome:_________________________________
Data de nascimento:__/__/___
Endereço:______________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Sexo:
( ) Feminino ( ) Masculino

2. Escolaridade: ( ) Analfabeto
( ) Sabe ler e escrever
( ) Ensino fundamental- até 4ª série
( ) Ensino fundamental- até 8ª série
( ) Ensino médio- incompleto
( ) Ensino médio- completo
( ) Ensino Superior- incompleto
( ) Ensino Superior- Completo

3. Total de pessoas na família que residem na mesma casa:
( ) 1 pessoa
( ) 2 a 4 pessoas
( ) mais de 5 pessoas

4. Condições de propriedade da casa:
( ) própria
( ) alugada
( ) cedida/emprestada
( ) outro

5. Qual material usado na construção da casa:
( ) alvenaria
( ) taipa
( ) madeira
( ) outro

6. Possui energia elétrica:
( ) sim
( ) não
7. Possui água encanada
( ) sim
( ) não

8. Renda familiar ( ) abaixo de 1 salário mínimo ( ) de 1 a 2 salários mínimos ( ) de 2 a 4 salários mínimos ( ) acima de 5 salários mínimos

9. Quantas pessoas contribuem para a renda familiar da casa:
( ) 1 pessoa
( ) 2 pessoas
( ) 3 ou mais pessoas

10. A família recebe algum tipo de benefício financeiro do governo? Se sim, qual/quais?

( ) Bolsa família
( ) Seguro desemprego
( ) aposentadoria
( ) outros

11. De 0 a 10, que nota daria à eficiência do programa “Melhor em Casa”?

( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 ) ( 7 ) (8 ) ( 9 ) ( 10 )

12. O programa “Melhor em Casa” facilita o progresso do seu tratamento?

( ) sim
( ) razoavelmente
( ) não

13. Quanto ao tratamento dos profissionais, (de 0 a 10) que nota daria?

( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 ) ( 7 ) (8 ) ( 9 ) ( 10 )

14. Dentre os itens a seguir, qual/quais deles você acredita que melhoraria a assistência e eficácia do programa:

( ) automóvel maior
(