Protocolo de avaliação fonoaudiológica pra pacientes com frênulo lingual

PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO DE FRÊNULO DE LÍNGUA

ANAMNESE

Nome: __________________________________________________________________________Sexo F ( ) M ( )
Data do exame: __ / __ / __ Idade: ___ anos e ___ meses DN: __ / __ / __
Informante: _____________________________ Grau de parentesco: ________________________________

Estuda: r sim
Em que série está: r não
Até que série estudou:
Trabalha: r sim
Em que: r não
Já trabalhou: r não r sim
Em que:
Atividade física: r não r sim
Qual:

Endereço: _________________________________________________
No: _______
Complemento: ______
Bairro: _____________________________
Cidade/Estado: )___________________
CEP: ______________
Fones:
Residencial: (____) ____________
Trabalho: (____) ______________
Celular: (____) ____________
Endereço eletrônico:____________________________________________________________________________
Nome do pai:________________________________
Nome da mãe: _________________________________
Irmão: r não r sim
Quantos: __________________________________________________________________

Quem indicou para avaliação fonoaudiológica? (Nome, especialidade e telefone):
____________________________________________________________________________________________
Qual a razão da indicação: _____________________________________________________________________

Queixa principal: ________________________________________________________________________________

Queixas diversas relacionadas à:
(0) não (1) às vezes (2) sim
( ) lábios
( ) língua
( ) sucção
( ) mastigação
( ) deglutição
( ) respiração
( ) fala
( ) frênulo lingual
( ) voz
( ) audição
( ) aprendizagem
( ) estética facial
( ) postura
( ) oclusão
( ) cefaléia freqüente
( ) ruído na ATM
( ) dor na ATM
( ) dor no pescoço
( ) dor nos ombros
( ) dificuldade ao abrir a boca
( ) dificuldade de movimentar a mandíbula