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FORMULÁRIO-PLANO DE SAÚDE UNIMED
TERMO DE ADESÃO, ALTERAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO.

x Adesão Alteração

Opção pelo Plano Básico x Opção pelo Plano Uniflex

Eu, abaixo identificado, declaro estar ciente de que o custo mensal será composto de um valor fixo, que será corrigido anualmente no mês de abril utilizando o indexador de reajuste IGPM e de uma co-participação de 30% (trinta por cento) sobre o valor das despesas com consultas, exames e terapias. O valor referente à co-participação será apurado com base nos valores cobrados pela Unimed, e desde já autorizo a empresa a descontar mensalmente o valor apurado. Autorizo também a empresa a descontar o saldo remanescente no Termo de Rescisão e Contrato de Trabalho, mesmo que seja o valor do saldo superior a um mês da remuneração recebida, por mim no ato do desligamento seja por iniciativa minha ou da empresa. DADOS DO COLABORADOR | | | | | Nº Cadastro:104078 | | | Data de Admissão:23/04/2012 | | Nome Completo:Andrea Rodrigues de Araujo | | | | | Data de Nascimento:29/08/1975 | | Idade:36 anos | | | Local de Trabalho:São Paulo | | | | | Dependentes para Inclusão: Nome Completo | Grau de Parentesco | Data de Nascimento | Idade | Lucas Araujo Zeferino | Filho | 23/11/1995 | 16 anos | Felipe Araujo Zeferino | Filho | 29/07/1998 | 13 anos | | | | | * Favor anexar os seguintes documentos: Cônjuge: Certidão de Casamento, RG e CPF; Companheira: Declaração de união estável, RG e CPF; Filhos: Certidão de Nascimento. Atenção: Havendo alteração do plano para a categoria Uniflex, as carências (podendo variar de 30 a 360 dias dependendo do procedimento) deverão ser cumpridas rigorosamente. Declaro ainda ter conhecimento das informações recebidas e concordar expressamente com a adesão ou alteração do Plano Unimed escolhido acima e estou ciente de que qualquer