plano de estagio

PROJETO DE EXTENSÃO 2013/2
INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A POPULAÇÃO
Data da entrevista: ______/______/_________
Nome entrevistador:_________________________________________________________________________
Nome do espaço territorial:____________________________________________________________________
Município:______________________________________________________UF: ________________________

DADOS DO ENTREVISTADO
Nome: ____________________________________________________________________________________ Endereço: _________________________________________________________________________________ Bairro: ___________________________________________ Tel: ____________________________________

ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS
1- COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nº
Nome
Idade
Estado Civil
Grau de Parentesco
Escolaridade
Renda
01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

* O grau de parentesco deve ser referente a pessoa entrevistada.
2- Quem é (são) o (os) responsável(is) principal (is) pelo sustento da família: ( ) pai ( ) mãe ( )avós ( ) tio ( ) filho ( ) outro: ______________________________
3-Algum membro da família possui Benefício de Prestação Continuada (BPC) ou aposentadoria? ( ) Não ( ) Sim. Qual membro da família? ___________________________________________________
4- Família é beneficiaria de programas assistenciais? ( ) Não ( ) Sim ( ) Benefícios Federal ( ) Benefícios Estadual ( ) Benefícios Municipal .