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1- Em geral voc diria que sua sade ExcelenteMuito BoaBoaRuimMuito Ruim12345 2- Comparada h um ano atrs, como voc se classificaria sua idade em geral, agora Muito MelhorUm Pouco MelhorQuase a MesmaUm Pouco PiorMuito Pior123453- Os seguintes itens so sobre atividades que voc poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido sua sade, voc teria dificuldade para fazer estas atividades Neste caso, quando AtividadesSim, dificulta muitoSim, dificulta um poucoNo, no dificulta de modo alguma) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforo, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes rduos.123b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de p, jogar bola, varrer a casa.123c) Levantar ou carregar mantimentos123d) Subir vrios lances de escada123e) Subir um lance de escada123f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se123g) Andar mais de 1 quilmetro123h) Andar vrios quarteires123i) Andar um quarteiro123j) Tomar banho ou vestir-se1234- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqncia de sua sade fsica SimNoa) Voc diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades12b) Realizou menos tarefas do que voc gostaria12c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades.12d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de um esforo extra). 125- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diria, como conseqncia de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso) SimNoa) Voc diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades12b) Realizou menos tarefas do que voc gostaria12c) No realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz.12 6- Durante as ltimas 4 semanas, de que maneira sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram nas