Nycolas

Aluna:
Turma: 15
Matéria: Coleta
Professora:

ROTEIRO PARA ANAMNESE E EXAME FÍSICO

1)IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Idade: 35 anos Sexo: Masculino Estado Civil: Casado
Religião: Cristão Data e local de Nascimento: 27-09-1978 ( Evangélico)
Profissão: Técnico em Turismo e Hotelaria Escolaridade: 2º Grau Completo
Tipo Sanguíneo: A+ Procedência:
2)Queixa principal (QP): Cefaléia, enjôo, tontura
3) História da doença atual (HDA): Cefaléia , algia em região ocular e occipital seguido de pontadas acentuadas no período da tarde e noite,antes e após as refeições, enjôo e tontura.Paciente relata que está com os sintomas há quatro dias e só melhora quando toma analgésico e antiemético. ( Doril e Dramin ).
4) Antecedentes fisiológicos e ou patológicos ( AF e P ): Hepatite B, caxumba, varicela, sarampo, bronquite, retirada de carne esponjosa com 12 anos, paciente faz uso de loratadina de 12 em 12hrs.
5) História patológica familiar (HPF): A mãe do paciente teve câncer aos 47 anos, entrando em óbito três meses depois.
6) Hábitos de vida (HV): O paciente não tem lazer e recreação, sedentário, sono leve, dorme no máximo seis horas por dia, alimentação desregulada, bebe um litro de água não sendo diariamente, evacua duas vezes por dia, não faz uso de tabagismo, etilismo ou drogadição, vida sexual ativa duas vezes por semana.
7) História sócio-econômica (HSE): Mora com a esposa, dois filhos, mora na região central em apartamento, não possui nenhum animal doméstico, o provedor é ele somente, a esposa estuda. Não tem nenhum tipo de contato com o pai e a irmã, a família dele é a esposa e os filhos, se auto-denomina anti – social.

EXAME FÍSICO

1) Aspecto Geral : Bom
2) Escala de Glasgow: Alerta
3) Hidratação: Bom turgor da pele, coloração normal, umidade, temperatura normal,sem presença de edemas, mucosas íntegras. Couro cabeludo: Sem alterações, tamanho do crânio