nao possuo

Associação Beneficente Educacional Agostiniana Recoleta
CENTRO SOCIAL SANTO AGOSTINHO
CNPJ 34.148.486/0003-93
Av. Cipriano Santos, 275 – Canudos – CEP - 66090-340 – Belém – Pará – Brasil
TEL.: [phone] - FAX [phone]

NOME:
CPF: RG: DATA DE NESCIMENTO:____/_____ /_____
SEXO: MASCULINO ( ) FEMININO( )
ESTADO CIVIL: SOLTEIRO (A) ( ) CASADO(A) ( ) VIÚVO(A) ( ) OUTRAS(A) ( )
BAIRRO: CIDADE: CEP:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
OCUPAÇÃO (DO RESPONSÁVEL): RENDA (DO RESPÓNSAVEL):
NÚMERO TOTAL DE DEPENDENTES/MORADORES:
NÚMERO DE DEPENDENTES CIANÇAS E ADOLESCENTES (MENORES DE 15 ANOS):
NUMERO DE IDOSOS (MAIORES DE 60):
DEFICIÊNCIAS E/OU DOÊNÇAS (NO SEGUNDO CASO, COM RISCO DE MORTE/CONTROOLADOS) SIM ( ) NÃO ( )
(EM CASO DE MARCAR “SIM”)
QUANTOS:_____________ SITUAÇÃO:______________________________________________
GRAU DE ESCOLARIDADE DO GRUPO FAMILIAR – MAIOR DE 18
ESCOLARIDADE
Nº PESSOAS
ANALFABETO

FUNDAMENTAL INCOMPLETO

FUNDAMENTAL COMPLETO

MÉDIO INCOMPLETO

MÉDIO COMPLETO

SUPERIOR INCOMPLETO

SUPERIO COMPLETO

COMO MORA: (MARQUE COM UM X)
COM OS PAIS ( ) EM PENSIONATO OU PENSÃO ( ) OUTROS ( )
DE FAVOR ( ) SOZINHO ( )
COM PROPRIA FAMILIA (SE CASADO) ( ) COM PARENTES ( )
OUTROS: _____________________________________________________________________
QUAIS AS RELIGIÕES FREQUENTADAS PELO GRUPO FAMILIAR?
QUANTAS PESSOAS TRABALHAM?
EM QUE TRABALHAM?

RENDA MENSAL TOTAL DO GRUPO FAMILIAR MORADORES: (MARQUE COM UM X)
MENOS QUE O SALÁRIO MÍNIMO ( ) DE 2 A 3 SALÁRIOS MINÍMOS ( )
UM SALÁRIO MINÍMO ( ) DE 3 A 4 SALÁRIOS MINÍMOS ( )
DE 1 A 2 SALÁRIOS MINÍMOS ( )