modelo historia clínica

IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________________________________ Cama:____
Sexo: _____ Idade:_____ Data de Nascimento: ___/___/______
Raça:___________________ Est. Civil:_________________ Profissão:__________________
Naturalidade:_____________________________________
Residência:_______________________________________
DATA E MOTIVO DE CONSULTA/INTERNAMENTO
___/___/_____

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HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
Sintomas principais: localização, intensidade, início, duração, frequência, contexto, factores de alivio e agravamento, manifestações associadas, evolução

ANTECEDENTES PESSOAIS
DOENÇAS ANTERIORES
Papeira Sarampo Varicela Escarlatina Febre Reumática
Malária Tuberculose Hepatites Pneumonia Reumatismo
Diabetes mellitus d. Cardíaca d. Coronária d. Renal HTA
Outras:

INTERNAMENTOS
CIRURGIAS

ACIDENTES
TRAUMATISMOS

TRANSFUSÕES

ALERGIAS

VACINAS

TERAPÊUTICAS JÁ REALIZADAS (NOME, DURAÇÃO)

HÁBITOS
ALIMENTARES:

TABÁGICOS:

ALCOÓLICOS:

TÓXICOS:
EXERCÍCIO FÍSICO/ SEDENTARISMO

HISTÓRIA SOCIAL/COMPORTAMENTAL
Nível educacional

Profissões/ Ocupações

Locais de residência

Viagens

Descrição da Residência actual

Estados Civis e filiação

ANTECEDENTES FAMILIARES
ÁRVORE GENEALÓGICA

Doenças de transmissão genética conhecida
DM1 HTA1 OBESIDADE1 HIPERLIPIDÉMIA1 D. CARDÍACA1 D. RENAL1 ANEMIA1 ARTRITE1 MIOPIA1 EPILEPSIA1
TUMORES1 ______________________________________
OUTROS:

CAUSA E IDADE DO ÓBITO DE PARENTES PRÓXIMOS (1.º GRAU)

REVISÃO DE SISTEMAS
GERAL
Astenia
Fadiga