Modelo de recibo

EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA VARA ÚNICA DA COMARCA DE CARMO DO RIO CLARO/MG.

REQUERENTE, brasileira, casada, do lar, inscrita sob C.P.F, residente e domiciliada nesta cidade, na Rua , por seu Defensor Dativo nomeado, in fine assinado, com endereço profissional a Rua, vem à presença de Vossa Excelência requerer

MEDIDA PROTETIVA PARA INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA (COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA) C/C PEDIDO DE PROVIDÊNCIA OU OBRIGAÇÃO DE FAZER,

em face REQUERIDO, brasileiro, solteiro, doente, residente e domiciliado no mesmo endereço da Autora e do MUNICÍPIO, pessoa jurídica de direito público interno, através de sua representante legal e Prefeita, ou por meio de seus procuradores, com sede administrativa no paço municipal, à Rua, Centro, pelos motivos fáticos e jurídicos a seguir expostos.

I – DOS FATOS

A Requerente mãe do Requerido, encontra-se com oitenta anos de idade, e esta com a saúde bastante debilidade, respirando somente atravez de aparelho, e que Requerido por ser alcoólatra, chega sempre embriagado em casa e muitas vezes sem condições de perceber o que esta fazendo, conforme foi relatado no Boletim de Ocorrência lavrado pela Polícia Militar, na data de 23 de abril de 2012.
E nos últimos tempos tem se comportado de forma agressiva agindo com violência contra ela e demais familiares que com eles residem.
O quadro clínico do requerido apresenta más condições gerais, sem trato pessoal e dando muito trabalho aos policiais, familiares e vizinhos, com diagnóstico inicial de esquizofrenia, conforme LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR em anexo, realizado pela Dra. Elizabete Santana Santos Rodrigues de Oliveira.
Como nem o doente nem sua família possuem condições para arcar com a necessária internação, impõe-se que o segundo requerido, o Município de Carmo do Rio Claro, o custeie através do Sistema Único de Saúde – SUS.

II