Modelo de Exame Fisico- Enfermagem

INTRODUÇÃO

A anamnese e exame físico fazem parte da etapa do Histórico de Enfermagem do Processo de Enfermagem. Sua implementação visa o cuidado individualizado, holístico, humanizado e com embasamento científico. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672011000200021&script=sci_arttext Paciente internada no Hospital Maicé desde 21/10/13 SIC, por infecção no trato urinário. J.L 13 anos, com histórico de incontinência urinária e intestinal, faz uso de fraldas, segundo a mãe “Maria” quando J.L. nasceu, tinha o canal medular aberto onde foi realizada uma cirurgia, e desde então faz tratamento para uma determinada síndrome a qual não soube responder qual era.
No dia do exame físico a cliente apresentava-se calma, comunicativa, deambulante, corada, hidratada, febril, normocárdica, sinérgica, e normotensa, com algia a palpação em Hipocôndrio direito+ Hipocôndrio esquerdo,aceita dieta V.O oferecida.

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: J.L: Idade: 13 anos Sexo: Feminino
Profissão: Estudante- 6º ano Fundamental
Diagnóstico Médico: ITU: Infecção no trato urinário. Quarto/Leito: 308/02

2. INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA E O TRATAMENTO
Motivo da internação: ITU: Infecção no trato urinário
Doenças Crônicas: Incontinência Urinária e intestinal
Tratamentos anteriores: Cirurgia para reparação do canal medular aberto após o nascimento.
Fatores de Risco: Uso de fraldas
Medicamentos em Uso: Antak, Ceftriaxona, Dipirona e Plasil
Antecedentes familiares: Nenhuma doença crônica SIC.

3. HÁBITOS
Condições de moradia: Mora em residência de madeira, com 2 quartos, sala cozinha, lavanderia,e banheiro, possui energia elétrica e conta com água potável encanada, residência alugada.
Cuidado corporal: Recebe auxilio da mãe apenas para troca de fraldas e lavagem intestinal, paciente demonstra ser vaidosa quanto ao cuidado com a higiene, utiliza hidratantes e cremes para pele e cabelo, mantém as unhas compridas e faz uso de esmaltes claros com