modelo de evolução

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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

R.S.A. feminino, 90 anos, viúva, aposentada, G8, A1, P7, natural de Várzea Alegre - ce. Admitida dia 08/07/2010 na condição de abandono familiar, paciente relata: “tenho dificuldade de andar e dor no joelho e perna esquerda”, consciente, orientado em espaço e desorientado em tempo, comunicação preservada, autocuidado e higienização preservadas, a paciente relata que se alimenta bem e suas eliminações fisiológicas estão presentes e espontâneas. Sono e repouso prejudicado relata que não consegue dormir e passa anoite sentada na cama, relata ainda que isso tudo ocorre por conta de “algo que entra nela. Paciente sociável, depressiva, revoltada por que a filha pega o dinheiro dela e gasta tudo e não compartilha com a mesma, ao exame físico evidenciou-se: couro cabeludo integro, mucosas integras, presença de cerúmen no pavilhão auricular D e E, acuidade auditiva dificultada, olhos simétricos em relação a implantação do pavilhão auricular, pupilas isocóricas e foto reagentes a luz, cavidade nasal integras sem desvio de septo, dentição ausente em toda arcada dentaria, pescoço simétrico e sem presença de nódulos palpáveis, tórax simétrico, com presença de respiração superficial, abdômen flácido, MMSS e MMII simétricos e bem perfundidos, integridade da pele prejudicada com presença de desidratação e despigmentação e sinais fisiológicos do envelhecimento. Aos sinais vitais evidenciou: normotensa, PA = 140/70mmHg, Pulso = 72bpm, rítmico e filiforme, Respiração eficaz = 18 rpm, afebril temperatura = 36,9 ºC, normocardica com presença de bulhas normofonéticas 2T ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares e presença de ruídos hidroaéreos na ausculta abdominal, faz uso de ebix – 1cp 1x ao dia, seroquel – 1cp 2x ao dia e epix 1cp 1x ao dia. Encaminho para avaliação com dermatologista para analisar o ressecamento da pele e a despigmentação, psicólogo para avaliar o estado de depressão e isolamento, ortopedista para o problema no MIE e

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