Matematica

SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
DEPARTAMENTO DE PERÍCIAS MÉDICAS DO ESTADO - D.P.M.E. Av Prefeito Passos S/N - Cx Postal 3078 - Cep 01517-020 - São Paulo-SP - Fone:(11)3386-5000

Foto 3x4

GPM-I GUIA PARA PERÍCIA MÉDICA DE INGRESSO Número da Guia: Dados Pessoais NI: Nome: SILMARA REGINA DA COSTA Nasc: 14/05/1980 Mãe: Endereço: RUA ARAPOTI 32 Bairro: VILA CRISTINA Fone 1: (11 ) 4186-4663 Email: [e-mail] Informações Sim É ou foi servidor público estadual ? Obteve licença para tratamento de saúde ? Já foi examinado no DPME ? _______________________________ Assinatura do Diretor ou Chefe de Serviço Não nº: Município: CARAPICUIBA Fone 2: (11) 6237-6723 Sexo: F Estado Civil: Pai: Compl: CEP: 06364-040 Licenças: Readaptado: Status: Fase Ingresso CPF: 280.843.028-09 Def. Físico: N RG: 330487930 / SP

Dados do cargo Secretaria: SECRETARIA DA EDUCAÇÃO Dep. Funcional: 40587 - LUIZ PEREIRA SOBRINHO PROFESSOR Endereço: ESTRADA DO JACARANDA, 7 Município: CARAPICUIBA Cargo/Função: AGENTE DE ORGANIZACAO ESCOLAR Local da Perícia US: Endereço: Município: CEP: Bairro: Fone: Nome do local: Data: Cat. Funcional: EFETIVO CEP: 06361-400 Fund. Legal: Órgão: 10701 - CARAPICUIBA

Dt. publicação DO:

Parecer Final

Motivação do parecer

APTO:

NÃO APTO:

________________________________________________________ Médico Encarregado: CRM:

________________________________________________________ Reservado para despacho

Antecedentes Pessoais Sim A saúde tem sido boa? SE NÃO: POR QUÊ? ESCLARECER Faz uso de bebidas alcoólicas? SE SIM: QUANTO E QUAL A
FREQUÊNCIA? ESCLARECER

Número da Guia Não Você tem hipertensão arterial? SE SIM: FAZ TRATAMENTO? FAZ
USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? DESDE QUANDO? ESCLARECER

Sim

Não

Já sofreu convulsões ou desmaios? SE SIM: QUANDO? FAZ
ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Você fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUÊNCIA? ESCLARECER Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO?
ESCLARECER