Massoterapia

ESTÉTICA IN FOCO
Ficha de Avaliação Corporal

Nome__________________________________________________ Telefone_________________ Celular__________________
Endereço__________________________________ Bairro_________________ Cidade__________________ CEP_____________
Sexo ( ) F ( )M Estado Civil______________ Profissão________________________ Nascimento____/____/_____ Idade______ e-mail _______________________________________________________________ Altura________ Peso_________
RG:_________________________________________ CPF:_________________________________________________________
Disfunções
⃝Cardíaco ⃝ Marcapasso ⃝ Hipertensão ⃝Pressão baixa ⃝Trombose ⃝ Varises ⃝ Vasos ⃝ Asma
Orgânicas
⃝Hipertireoidismo ⃝ Problema Gineco /Urológico
⃝Neurológico
⃝Ansiedade
⃝Depressão
⃝ Nervosismo
⃝Insônia ⃝Epilepsia ⃝Diabetes ⃝Alteração Cutânea______________ ⃝Cistos/Nódulos
⃝Alergia________ ⃝Antecedente oncológico _______________ ⃝Problema ortopédico ⃝Metal
⃝Medicação______________ ⃝ Está em tratamento médico ________________ ⃝ Cirurgia Recente
_____________ Tempo_____________
⃝ Alguma disfunção orgânica aqui não citada? ___________________________________________________
Intestino
⃝Normal
⃝Regular ⃝Preguiçoso – vezes por _______ ⃝ dia
⃝ semana
Ciclo
⃝ Regular ⃝Irregular ⃝Menopausa
⃝Contracepção
⃝D.I.U. Ultima menstruação ___/___/___ menstrual ⃝Grávida_____meses N® de gravidez_____ N® de Filhos______
Atividade
⃝Sedentária
⃝Média ⃝ Ativa Freqüência:__________________ Tipo de atividade física Alimentação
⃝Irregular
⃝Equilibrada
⃝Muito Rica
⃝Dieta
Digestão ⃝Normal
⃝Lenta
Bebidas
⃝Água litros/dia____ ⃝Outros tipos_______________
Alcoólica ⃝Não
⃝Pouco
⃝Muito
Tabagismo
⃝Não
⃝Pouco
⃝Muito EX FUMANTE: Tempo em meses: __________
Tratamentos
Anteriores
Tipo__________________________ Resultado___________________ Há quanto tempo?________________
Região a ser tratada
Variações Estéticas
Regiões acometidas

⃝Pernas
⃝Coxas
⃝ ulotes
C