Mandado de segurança com pedido de liminar para fornecimento de medicamento de uso contínuo - interferon

Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da .......... Vara da Fazenda Pública da Comarca de ................. - (estado).

FULANO DE TAL, brasileiro, casado, (.....profissão.......), identidade número ..................................................... e inscrito no Cadastro de Pessoas Físicas sob o número ...............................................................domiciliado nesta cidade de ........................., Estado do .........................., onde reside na rua ................................................................, n. ..........., bairro .........................................., vem, por seu procurador, o advogado que esta subscreve, instrumento do mandato incluso (Documento 1), vem, à douta presença de vossa Excelência, com fundamento no art. 5o, "caput"; 6o; e 196 e seguintes da Constituição da República, art. 6o, I, letra "d" e art. 7o , II da Lei 8.080 de 19.09.90 (Lei Orgânica da Saúde), e da Portaria 863 de 12 de novembro de 2002 do Ministério da Saúde, impetrar MANDADO DE SEGURANÇA COM PEDIDO DE LIMINAR, contra ato ilegal praticado pelo EXMO. SR. SECRETARIO ESTADUAL DA SAÚDE DO ESTADO DE ..........................., e pelo EXMO. SR. SECRETARIO MUNICIPAL DA SAÚDE DA CIDADE DE ........................... o que faz lastreado pelos motivos de fato e de direito que passa a expor:

DOS FATOS O Autor é portador de "hepatite crônica pelo vírus C da hepatite, com replicação viral (RNA positivo) e atividade inflamatória com dano histológico confirmado por biopsia hepática", conforme faz certo a declaração firmada pelo profissional médico que o assiste, e que ora é anexada a esta (Documento 2). O profissional médico que lhe assiste, Dr. ............................................... é conceituado especialista em doenças hepáticas e diante da vanicidade da terapia convencional, já ministrada ao impetrante, determinou a utilização do medicamento Interferon Peguilado Alfa-2 a ou Alfa-2 b, modalidades mais avançadas de