MANDADO DE SEGURANÇA COM PEDIDO DE LIMINAR que pode ser impetrada para conseguir o retratamento dos infectados com o genotipo 1 da hepatite C - Telaprevir

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA _____ª VARA CÍVEL DE FAZENDA PÚBLICA) DA COMARCA DE XXXXXXXX - XX.

FULANO DE TAL, brasileiro, casado, (.....profissão.......), identidade número ..................................................... e inscrito no Cadastro de Pessoas Físicas sob o número ...............................................................domiciliado nesta cidade de ........................., Estado do .........................., onde reside na rua ................................................................, n. ..........., bairro .........................................., vem, por seu procurador, infra-assinado, conforme instrumento de mandato anexo (Documento 1), à douta presença de vossa Excelência, com fundamento no art. 5o, "caput"; 6o; e 196 e seguintes da Constituição da República, art. 6o, I, letra "d" e art. 7o , II da Lei 8.080 de 19.09.90 (Lei Orgânica da Saúde), e da Portaria 34 de 28 de setembro de 2007 do Ministério da Saúde, impetrar MANDADO DE SEGURANÇA COM PEDIDO DE LIMINAR, na forma do art. 5º, LXIX e nos artigos 1º e seguintes da Lei 12.016/2009, contra ato ilegal praticado pelo EXMO. SR. SECRETARIO ESTADUAL DA SAÚDE DO ESTADO DE ..........................., e pelo EXMO. Sr. SECRETARIO MUNICIPAL DA SAÚDE DA CIDADE DE ..........................., que integram a Pessoa Jurídica do Estado do ....... e Município do ........., e reúnem competência para dar cumprimento integral à pretensão do Impetrante, que faz lastreado pelos motivos de fato e de direito que passa a expor:

DOS FATOS

O Autor é portador de "hepatite crônica pelo genótipo 1 do vírus C da hepatite, com replicação viral (RNA positivo) e atividade inflamatória com dano histológico confirmado por biopsia hepática", conforme faz certo a declaração firmada pelo profissional médico que o assiste, e que ora é anexada a esta (Documento 2).

O profissional médico que lhe assiste, Dr. ............................................... é conceituado