Mamografia. sus

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Nome Completo do(a) Paciente

RESULTADO DA MAMOGRAFIA
Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Utero e da Mama

Sexo

Masculino

Feminino

IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE RADIOLÓGICA
CNPJ do Serviço de Radiologia Paciente não SUS (não gera BPA) Número do Exame (Idem ao número do formulário de requisição) Nome do Serviço de Radiologia Recebido em:

DADOS DA ANAMNESE (UNIDADE RADIOLÓGICA)
7- História menstrual Última menstruação Menopausa anos Não lembra

Não lembra

11 - Fez cirurgia de mama? Em que ano? Mama direita Tumorectomia Segmentectomia Dutectomia

Mama esquerda

Nunca menstruou 8- Usa hormônio / remédio para tratar menopausa ? Sim Não Não sabe 9 - Você está grávida? Sim Não Não sabe

Mastectomia Mastectomia poup. pele Esvaziamento axilar Biópsia de linfonodo sentinela Reconstrução mamária

10 - Fez radioterapia na mama? Em que ano? Sim, mama direita Sim, mama esquerda Não sabe Não

Plástica redutora Plástica com implantes Não fez cirurgia

ACHADO RADIOLÓGICO
Número de filmes: Mama direita Composição da mama: Nódulo: Localização Nódulo: Localização Nódulo: Localização Microcalcificações: Localização Microcalcificações: Localização Microcalcificações: Localização Assimetria focal: Assimetria focal: Assimetria difusa: Assimetria difusa: Linfonodos axilares Normais Outros achados Nódulo com densidade de gordura (sugere lipoma) Nódulo calcificado (sugere fibroadenoma) Nódulo com densidade heterogênea (sugere fibroadenolipoma) Calcificação vasculares Outras calcificações de aspecto benigno (cutâneas, “casca de ovo”, leite de cálcio, distróficas etc) Linfonodos intramamários Distorção arquitetural por cirurgia Implante integro Implante com sinais de ruptura Localização Localização Localização Localização Densa Pele Adiposa Tamanho Tamanho Tamanho Forma Forma Forma Normal Espessada Predominantemente densa Contorno Contorno Contorno Distribuição Distribuição Distribuição Distorção focal: Distorção focal: Área