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Guia de Tratamento Odontológico - INTERCÂMBIO A PAGAR
1 - Registro ANS 3 - Data de Emissão da Guia 4 - Data de Autorização da Guia 5 - Senha 6 - Data Validade Senha

No.

20694
20694

7 - Número da Guia Principal

350494
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Plano

11/2/2013 10:45:20
10 - Empresa

11/02/2013 10:45:20

____/____/______
11 - Data de Validade da Carteira 15 - Nome do Titular do Plano

12 - Número do Cartão Nacional de Saúde

902008093441633900
13 - Nome

R

ANHANGUERA EDUCACIONAL LTDA
14 - Telefone

ADRIAN MENDES DE SERPA
Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
16 - Nome do Profissional Solicitante

Fixo: [phone] Cel.:

ADRIAN MENDES DE SERPA

17 - Número no CRO

18 - UF

19 - Código CBOS

UNIODONTO DE CAMPO GRANDE-SISTEMA NAC.DE COOP.ODONTOLOG.
20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 21 - Nome do Contratado Executante 22 - Número no CRO 23 - UF 24 - Código CNES

0
25 - Nome do Profissional Executante

AGNES AMALIE ZIELKE MALTZAHN
26 - Número no CRO

1927
27 - UF 28 - Código CBOS

0000000

Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados/ Procedimentos Executados
29- Tabela 30- Cód. do Procedimento 31- Descrição 32- Dente/Região 33- Face(s) 34- Qtd 35- Qtd Uso 36- Valor R$ 37- Franquia/ Co-Participação 38- Aut. 39- Data de Realização 40- Assinatura

15 15 15 15

85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL (30.10) 85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL (30.10) 85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL (30.10) 85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL (30.10)
42- Tipo de Atendimento

S1 S2 S3 S4
43- Tipo de Faturamento

1 1 1 1

32 32 32 32

0,00 0,00 0,00 0,00
45- Valor Total R$

S S S S

/ / / /

/ / / /
46- Total Franquia / Co-Participação

41- Data de Término do Tratamento

44- Total Quantidade US

(T)

T - Total P - Parcial

128,00

0,00

Declaro, que após ter sido devidamento esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme