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Questionário sobre tabagismo entre homens e mulheres
Alunos:

1. Sexo: F ( ) M ( )

2. Idade: _____ anos

3. Raça: Branco ( ) Não branco ( )

4. Você é: Fumante ( ) Fumante ocasional ( )
Ex-fumante ( ) Não fumante ( )

5. É favorável à existência de locais com proibição do fumo?
Sim ( ) Não ( )

CONCEITOS

Fumante: fuma no mínimo um cigarro/dia há pelo menos seis meses Fumante ocasional: fuma menos de um cigarro/dia há pelo menos seis meses

Ex-fumante: depois de ter sido fumante deixou de fumar há pelo menos seis meses.

Não Fumante: nunca fumou ou fuma há menos de seis meses.
As perguntas seguintes são somente para os FUMANTES e FUMANTES
OCASIONAIS:

6. O que você fuma?
( ) cigarros comercializados ( ) charutos
( ) cachimbo ( ) cigarros feitos com fumo

7. Quantos cigarros você fuma por dia?_____

8. Com que idade você começou a fumar?_____

9. Há quantos anos você fuma?_____

12. Você fuma mesmo estando doente?
Sim ( ) Não ( )

13. Algum médico já lhe aconselhou a parar de fumar?
Sim ( ) Não ( )

14. Você acredita que é capaz de parar de fumar?
Sim ( ) Não ( )

15. Pretende deixar de fumar?
Sim ( ) Não ( )

16. Já tentou nos últimos 12 meses? Sim ( ) Não ( )

17. O cigarro lhe faz mal? Sim ( ) Não ( )

18. Você fuma dentro de casa? Sim ( ) Não ( )

19. Você costuma fumar na presença de crianças?
Sim ( ) Não ( )

20. Alguém na sua casa tem problemas respiratórios?
Sim ( ) Não ( )

21. Você costuma fumar em locais proibidos?
Sim ( ) Não ( )

22. Como você começou a fumar?
( ) influência dos amigos ( ) influência dos pais ( ) modismo ( ) vontade própria
( ) efeito da propaganda ( ) outros (nomear)

A pergunta seguinte é somente para os EX-FUMANTES:

23. Como conseguiu deixar de fumar?
(pode marcar mais de uma opção)

( ) força de vontade ( ) chicletes de nicotina
( ) grupo de apoio ( ) adesivo de nicotina
( ) tratamento