Historia clinica

CENTRO UNIVERSITÁRIO DE ANÁPOLIS
RAIANNE REZENDE ALVES
HISTÓRIA CLÍNICA
CONSULTA DE ENFERMAGEM
PROFESSORA:LISMARY
ANÁPOLIS,2014-10-20
INTRODUÇÃO
O EXAME FÍSICO FAZ PARTE DO PROCESSO DE ENFERMAGEM,SUA IMPLEMENTAÇÃO VISA O CUIDADO INDIVIDUALIZADO,HOLÍSTICO,HUMANIZADO E COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
1.1.Histórico do cliente:Paciente/Cliente,D.A.R,tem 36 anos,possui três filhos (5,8 e 10 anos)casada,mora no setor Jundiaí em Anápolis;Evangélica;Chegou ao hospital acompanhada da SAMU(Serviço de Atendimento Médico),com uma forte crise asmática.
1.2.História da moléstica atual:Paciente com asma brônquica,teve seu primeiro atendimento pela equipe da SAMU,foi levada para o hospital de urgência de Anápolis (HUAna),foi atendida na sala de emergência,queixando –se de intensa dispnéia.Informou ter asma brônquica desde nove anos de idade.A presente crise se iniciou 8 horas antes.com dispnéia constante,que não aliviou com o uso repetido de aerossol e de injeção de teofilina.Referiu posteriormente estar gripada,com tosse produtiva e febre há três dias.
1.3.Requisitos de autocuidado:Paciente/Cliente apresentava-se irritada,nervosa,com intensa dificuldade de respirar (dispnéia).Após ter sido medicada D.A.R apresentou melhora do padrão respiratório,contribuindo com nossa equipe de enfermagem para a promoção do autocuidado.
1.4.Queixa principal:Dispnéia intensa (FALTA DE AR) (fictício).
1.5.Ao exame físico:Estado geral:Paciente encontra-se emagrecido,com efeito dos medicamentos,Aminofilina 240 mg,Hidrocortisona 200 mg,cianótico (coloração azulada das extremidades).Tambem com o exame físico da inspeção e palpação detectamos tiragem intercostal-retração inspiratória dos espaços intercostais,fossa supra-esternal,regiões supraclaviculares e subcostais devido a obstrução,utilização da musculatura acessória,principalmente nas grandes dispnéias,mobilizando os músculos inspiratórios auxiliares como os esternocleidomastóideos e escalenos,taquicardia.
1.6.COONG:Paciente apresentando