historia clinica

História Clínica

ID: : Paciente de 24 anos, sexo masculino, católico,branco, comerciário, procedente de São Paulo
QP: “passando mal constantemente
Paciente vem apresentando desde há 6 anos vários episódios de inicio súbito, que se caracterizam por turvação visual, tonturas, cefaléia e dispnéia, freqüentemente acompanhados de extrema ansiedade.
Depois de apresentar estas queixas por 3 meses, procurou atendimento em Posto de Saúde, quando então foram detectados níveis pressóricos elevados (200 x 120 mmHg), sendo orientado a usar dieta hipossódica e uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia.
Com esta forma de tratamento, o paciente persistiu com os mesmos episódios já descritos, sempre associados a níveis hipertensivos (PAS 160-200 x PAD 100-120 mmHg). Há 6 meses, apresentou quadro clínico de edema agudo de pulmão e aumento importante de PA, sendo necessário o uso de nitroprussiato de sódio EV. A partir de então, foi encaminhado ao Serviço de Clínica Médica da UNIFESP para investigação diagnóstica. Na admissão, o paciente negou sudorese, palpitações e referiu ter dispnéia aos grandes esforços há 1 ano.

ANTECEDENTES PESSOAIS(médicos/familiares)
Negou tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Há 7 anos teve queda acidental de moto, com leve contusão abdominal.
No dia seguinte a este evento, apresentou 01 episódio de hematúria macroscópica. Negou história de hipertensão em familiares.

EXAME FÍSICO
Bom estado geral e nutricional, orientado; Peso= 70kg, Altura = 1,72m, IMC = 23,7; PA = 200 x 120 mmHg (deitado), 195 x 115 (sentado), 185x115 (em pé), FC=82; Região cervical sem sopros, tireóide não palpável, pulsos carotídeos simétricos.
Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas em 3 tempos, as custas de B4; B2Ao hiperfonética; ausência de sopros à ausculta cardíaca.
Aparelho respiratório: MV normal e simétrico, sem ruídos adventícios.
Abdômen: sopro abdominal em flanco E (sistólico/diastólico). Ausência de massas palpáveis ou visceromegalias.