Henrique

MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
_________________________________________________________(nome do modelo),
______________________ (nacionalidade), ______________ (estado civil), ____________________ (profissão), portador da Cédula de Identidade RG nº _________________, inscrito no CPF/MF. sob nº ________________, residente à Rua
________________________________, nº _______, na cidade de ____________________, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material fonográfico, em documentos e outros meios de comunicação, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional pela empresa Tour Brasil Consultoria de Informática e Marketing Ltda., sede na Avenida Alvares Penteado, 185, Centro, São Paulo/SP, inscrita no CNPJ sob o nº 16.924.836/0001-12 Todas as fotos tem como motivo os ambientes a serem retratados em 360° como: café da manhã, almoço ou jantar ou em momento de descontração dentro dos estabelecimentos conveniados com a Tour Brasil, e sua utilização sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta instituição, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros).
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 (dias) vias de igual teor e forma.

São Paulo, ____ de ________________, de 2013.