formulário de solicitação

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
Formulário de solicitação de medicamento por Protocolo Clínico de Tratamento de Instituição Pública de Saúde
1. IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Nome genérico

Concentração

Nome comercial e nº de registro na ANVISA

Apresentação

1.1 Classificação Terapêutica:_________________________________________________
1.2 A indicação terapêutica está aprovada em bula? ( ) Sim

( ) Não

1.3 O medicamento solicitado está sob patente:
( ) Sim
( ) Não

Data da expiração:__________________

2. ESQUEMA TERAPÊUTICO RECOMENDADO
2.1 Dose pediátrica: usual:_______________ máxima:____________ mínima:_________________
2.2 Dose adulta: usual:__________________ máxima:____________ mínima:_________________
2.3 Duração do tratamento: ( ) Dias ( ) Meses ( ) Anos ( ) Outro. Especificar:___________________

3. PREVISÃO DE CONSUMO E CUSTO
3.1 Número de pacientes com a doença tratados no serviço solicitante:______________paciente/mês
3.2 Número de pacientes que preenchem os critérios de inclusão para usar o medicamento solicitado:__________ pacientes/mês
3.3 Prevalência da doença no Estado de São Paulo (anexar estudos comprobatórios):______________
3.4 Custo por tratamento:
Apresentação

Posologia

Custo tratamento/ paciente/mês

Valor unitário
(R$)*

Nº de pacientes a serem tratados/mês

Impacto econômico/mês * Valor vigente na tabela CMED.
3.5 Relacionar os medicamentos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde pertencentes à mesma classe terapêutica:
Medicamentos disponibilizados pelo SUS

Nome genérico

Concentração

Apresentação

Excluir

Sim

Não

4. REFERÊNCIAS DE ESTUDOS CLÍNICOS
Anexar referências bibliográficas pertinentes, publicadas em periódicos científicos nacionais e internacionais que tenham política editorial seletiva e arbitrada pelos pares, de melhor nível de evidência disponível (Obs.: Os textos devem ser entregues apenas em meio digital – CD, DVD ou memória