formulário de laboratório

1. IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO:
1.2. Nome Fantasia:
1. 3. Endereço:
Rua:
Número: Bairro:
Cidade:
CEP:
DDD:
Telefone:
Fax:
E-mail:
1.4. Nome do Responsável Técnico:
Presente? ( ) Sim ( ) Não
1.5. Tipo de preparação que manipula:
( ) Homeopatia ( ) Alopatia ( ) Preparações estéreis
( ) Fitoterápicos
1.6. Quais as formas farmacêuticas preparadas?
( ) Sólidos ( ) Semi-Sólidos ( ) Líquidos Orais ( ) Líquidos uso externo
( ) Injetáveis de Pequeno Volume ( ) Colírios
( ) Outras. Identificar ____________________________________________
1.7. Manipula Substâncias de Baixo Índice Terapêutico? ( ) Sim ( ) Não
Alta dosagem e baixa potência? ( ) Sim ( ) Não
Baixa dosagem e alta potência? ( ) Sim ( ) Não
1.8. Manipula:
a) Hormônios? ( ) Sim ( ) Não
b) Antibióticos? ( ) Sim ( ) Não
c) Citostáticos? ( ) Sim ( ) Não
d) Substâncias sujeitas a controle especial? ( ) Sim ( ) Não
2. CONDIÇÕES GERAIS SIM NÃO
2.1. R As imediações da farmácia estão limpas e em bom estado de conservação?
2.2. INF Existem fontes de poluição ou contaminação ambientais próximas à farmácia?
2.3. N A manipulação das preparações oficinais é feita de acordo com a legislação vigente?
3. RECURSOS HUMANOS E ORGANIZAÇÃO SIM NÃO
3.1. Existe farmacêutico presente?
3.2. As atribuições e responsabilidades individuais estão formalmente descritas e perfeitamente compreensíveis a todos os empregados? 3.3. N É proibida a entrada de pessoal não autorizado nos diversos setores da área de manipulação? 3.4. N Na área de pesagem e salas de manipulação é respeitada a proibição do uso de cosméticos, joias ou quaisquer objetos de adorno de uso pessoal? 3.5. N É respeitada a proibição de conversar, fumar, comer, beber, mascar, manter plantas, alimentos, bebidas, produtos fumígenos,