Formulário de acolhimento

CAPS-I
MONTE CARMELO – MG

FORMULÁRIO DE ACOLHIMENTO AD

DATA DO ATENDIMENTO:_____________________ HORÁRIO_________________________________________________________________
ENTREVISTADOR:_____________________________________Unidade:_________________________________________________________
1) NOME DO PACIENTE:__________________________________________________________________________________________
2) CNS______________________________________CPF_________________________RG____________________________________
3) Idade:_____________
4) Estado civil:_________________
5) Filiaçao: Pai_______________________________ Mãe______________________________________________________________
6) Endereço: ___________________________________ Tel. :___________________________________________________________
7) Ocupação atual:______________________________________________________________________________________________
8) Escolaridade:________________________________________________________________________________________________
9) Caraterísticas físicas:
Higiene pessoal _________________ Cicatrizes (tipo/local)__________________________________________________________
10) Acompanhante/ informante:____________________________________________________________________________________
11) Familiar de referência:___________________________________________Tel.:__________________________________________
12) Constituição familiar:_________________________________________________________________________________________
13) Relacionamento social, familiar e legal ( bom, regular, ruim):__________________________________________________________
14) Com quem reside:___________________________________________________________________________________________
15) Procura: ( )espontânea ( )encaminhamento: origem_______ ( )involuntária ( )outros__________________________________________
16) Histórico familiar:
Problemas com álcool e