FORMULARIO REQUERIMENTO DE PENSAO CIVIL

MP
Secretaria-Executiva
Departamento de Órgãos Extintos
REQUERIMENTO DE CONCESSÃO DE PENSÃO

Favor preencher eletronicamente e imprimir.

Ilmo(a) Senhor(a) Diretor(a) do Departamento de Órgãos Extintos,

Venho requerer a Vossa Senhoria a concessão de pensão, nos termos do disposto no art. 217 da Lei nº 8.112, de 1990.

1 – Dados do Requerente
SITUAÇÃO
Viúva ( )
Companheira ( )
Filhos ( )
Outros ( )
NOME

CPF
RG
DATA DE EXPEDIÇÃO
ÓRGÃO DE EXPEDIÇÃO

TÍTULO DE ELEITOR
ZONA
SEÇÃO
UF

ENDEREÇO RESIDENCIAL
BAIRRO

CIDADE
ESTADO
CEP

BANCO
AGÊNCIA
CONTA CORRENTE
UF

2 – Dados do(a) Ex-servidor(a)
SITUAÇÃO NA DATA DO ÓBITO
Ativo ( )
Inativo ( )
NOME DO(A) EX-SERVIDOR(A)

CARGO
CLASSE / PADRÃO
MATRÍCULA SIAPE

3 – Identificação dos Dependentes
NOME DOS BENEFICIÁRIOS
GRAU DE PARENTESCO
DATA DE NASCIMENTO

DATA
LOCAL
ASSINATURA
(____/____/____)
____________________________________
_____________________

4 – Documentação Necessária a ser Anexada

Cópia autenticada da Certidão de Óbito.

Cópia autenticada da Carteira de Identidade, do CPF e do Título de Eleitor do Requerente.

Cópia autenticada da 2ª Via da Certidão de Casamento, com data de expedição recente, ou Declaração de União Estável.

Cópia autenticada da Certidão de Nascimento e CPF dos filhos / enteados do ex-servidor, se for o caso.

Cópia autenticada da Sentença de Separação Judicial com percepção de Pensão Alimentícia, se for o caso.

Cópia autenticada da Declaração de Dependência Econômica, se for o caso.

Declaração de que percebe ou não outra pensão da mesma natureza.

Termo de Responsabilidade devidamente preenchido e assinado (remessa de comprovantes de outras fontes de renda)

MP
Secretaria-Executiva
Departamento de Órgãos Extintos
TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, ____________________________________________________________________ (nome), _________________________________________________ (situação funcional: servidor ativo, aposentado,