ficha famminesse

Data:­­­­­___/­­­­_____/_________
Grau de parentesco do informante: _________________________________________

1-Identificação
Nome:__________________________________________________________________ Apelido:_________________________________________________________________
Idade:__________ Sexo:_______________ Local de nascimento:__________________ Residência:______________________________________________________________
Cep:___________________ Telefone:__________________ Cidade:______________________
Escola:_______________________________________________________________________
Escolaridade: _________________________________________________________________
Endereço da escola:____________________________________________________________
Telefone da escola:_____________________________________________________________ Nome do professor:_____________________________________________________________

2. Dados familiares:
Nome do Pai:__________________________________________________________________
Grau de instrução:________________________ Profissão:______________________________
Idade:_________________ Naturalidade:___________________________________________
Nome do Mãe:_________________________________________________________________
Grau de instrução: ______________________________Profissão:________________________
Idade:______________________ Naturalidade:______________________________________
Religião dos Pais:____________________________________
Outros filhos: ( ) sim ( ) não
Nome
Idade
Escolaridade
1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

3. Queixa ou motivo da consulta

Desde quando há o problema? _______________________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais? _______________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico, Psicológico, psiquiátrico ou neurológico?________
Por quê?________________________________________________________________________

4.