Ficha de Avaliação Neuro

Ficha De avaliação

1. Data da Avaliação:
Nome:
Data de Nascimento: Estado Civil:
Endereço:
Telefone:
Profissão:
Médico:
Atividade Fisica: Qual?
Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela

2. Interrogatório:
Queixa Principal:
Motivo da Consulta:

3. Antecedentes Familiares:
Patologias:
( ) Nocturia ( ) Enurese ( ) Obesidade
( )Hepatite ( ) Bronquite Crônica
( ) HIV ( ) Hipertensão
( ) Problemas Cardiacos ( ) Depressão
( Doença Neurológica Qual?

4. Medicamentos:

5. Infecção Urinaria? Frequência/ ano?
6. Menstruação Regular?
7. Data da Ultima Menstruação?
Tratamento:

8. Cirurgias:
Histerectomia:
Prolapsos:
Outras:

9. Antecedentes Obstétricos:
Idade dos Filhos:
Parto: Normal/ Cesária
Tipo de anestesia:
Forceps:
Episiotomia: Rasgadura:
Peso na Gravidez:
Peso do Bebê:
IU antes da gestação
IU durante a gestação
IU pós-parto

10. Hábitos Urinarios:
Frequência: Dia: Noite:
Disúria: Força Abdominal:
Atraso da micção: Dificuldade de segurar urina:
Dor: Sensação de queimação ou ardência:

11. Exame da Incontinência
Data que começou:
Frequência:
Caráter: Jato, gota a gota, insensível
Incontinência: Diurna ou noturna, Esforço ou continua
Proteção: Permanente/ ocasionalmente
Tipo de Protetor: Protetor de calcinha, absorvente, fralda, outros.

Bebida
Tipo: Quantidade:
Esforço: Salto, corrida, dança, ginastica. Tosse, espirro Andar, troca de posição, relação sexual

Instabilidade:
Stress: ( ) vontade ( ) perda
Frio ( ) vontade ( ) perda
Barulho de torneira ( ) vontade ( ) perda
Mãos na agua ( ) vontade ( ) perda
Urgência para ir ao banheiro ( ) vontade ( ) perda

12. Tratamento Anterior
( ) médico ( ) cirúrgico ( ) medicamentoso Outros:

13. Sexológico
Dispareunia, anorgasmia, vaginismo, Desde quando:

14. Investigações complementares:
Exame Citobacteriológico de Urina
Ecografia:
Urodinâmico:

15. Exame Clinico:

Exame