Ficha de avaliação de um caps geral

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDESECRETARIA EXECUTIVA REGIONAL –VCENTRO DE ATENÇAO PSICOSSOCIAL - CAPS II COMUNITÁRIO DO BOM JARDIM | 1.Nome: _____________________________________________________________________ 2. Data ___/___/_______ 3. Nome da mãe: _____________________________________________________________________________________ 4. Endereço: ______________________________________________________ 5. Bairro: __________________________ 6. Ponto de Referência: ____________________________________________ 7. Fone(s):___________________________8. DN:____/____/_____ 9. Idade:_______________ 10. Sexo:( ) Masculino ( ) Feminino11. Acompanhante/Responsável(Grau de Parentesco): _______________________________________________________ | 12. Estado Civil: ( )Solteiro(a) ( )Casado(a)/União Consensual ( ) Separado(a)/Divorciado(a) ( ) Viúvo(a) | 13. Profissão / Ocupação:________________________________________________________ | 14. Sabe Ler:( )Sim ( )Não ( )Ign 15. Sabe Escrever:( )Sim ( )Não ( )Ign | 16. Veio Encaminhado? ( ) Não ( )Sim – De onde? _____________________________________________________ | 17. Motivo do Atendimento no CAPS:_____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | 18. No momento atual apresenta algum(s) dos problemas abaixo? a. Ataque de medo e/ou ansiedade ------------------------------------- ( ) Sim ( ) Não ( ) às vezes ( ) Ign b. Muita preocupação ---------------------------------------------------- ( ) Sim ( ) Não ( ) às vezes