Ficha de Anamnese Infantil

Ficha de Anamnese

IDENTIFICAÇÂO:
Nome:

Data de Nascimento: Idade:

Telefone para Contato:

Escolaridade/ Repetência?

Nome da Escola Atual, outras

Mãe: Idade:
Estado Civil: Escolaridade:
Profissão:

Pai: Idade:
Estado Civil: Escolaridade:
Profissão:

Irmãos:
Nomes e Idades:

ENCAMINHAMENTO:

O que esse espaço significa para a criança? E para o responsável? Porque acham que estão aqui?

O que os responsáveis já disseram ou dirão para a criança sobre vir a esse espaço?

MOTIVO DA PROCURA

1. Queixa ( Início) Duração, frequência,progressão,sintomas associados,antecedentes clínicos gerais.

2. Outras queixas: físicas, comportamentais, acontecimentos frequentes.

3. Atitudes frente à queixa- Opinião dos pais. O que pensam sobre isso?

4. Doenças? Histórico

5. Medicações atuais ou anteriores?

6. Atividades extra curriculares? Quais? Quando? Onde?

7. Rotina ( horário de atividades, alimentação, sono)

HISTORICO PESSOAL

1. Casal ( como se conheceram, namoro, casamento)

2. A criança foi desejada, planejada? Acontecimentos Marcantes. De outros filhos se houver

3. Como foi a gestação?

4. Nascimento, como foi? Como foi a reação da família?

DESENVOLVIMENTO

1. Desenvolvimento Psicomotor ( Engatinhou, andou, formação dos dentes?

2. Desenvolvimento da Linguagem( primeiras palavras, como foi?)

3. Quando tirou a fralda, pinico, chupeta ( qual a reação da criança)

4. Higiene

5. Como é o sono? ( Acorda, range os dentes, dorme sozinho, tem enurese, precisa de luz acesa?)

6. Conviveu com outro cuidador além da mãe?

7. Alimentação ( mamou?engoliu?mamadeira?)

8. Tem algum tic? Roe unha? O que pensa sobre isso?

9. Quando foi para a escola? Como reagiu? Qual a postura dos pais?

10. Qual o temperamento da criança?