FICHA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

1. DADOS PESSOAIS:
1.1.Nome: ______________________________________________________________________
1.2. Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
1.3. Data de nascimento: ____/____/______. Idade: ____________________________
1.4. Estado civil: ________________________________________________________
1.5. Endereço: __________________________________________________________
Bairro: _________________________________ Complemento: __________________
CEP:________________________. Cidade: ____________________________ UF: __
1.6. Telefone residencial: ____________________ Celular: ______________________
1.7. E-mail: ____________________________________________________________

DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso_________kg Altura___________cm
Peso almeijado_________

2. DADOS SOCIOECONÔMICOS:
2.1. Escolaridade:________________________________________________________
2.2. Mora com___________________________________________________________
2.8. Renda familiar: ( ) 1 a 3 salários mínimos ( ) 4 a 7 salários mínimos 2.9. Quantas vezes ao mês vai ao supermercado: ______________________________

3. HISTÓRICO CLINICO
3.1. Funcionamento do intestino: ___________________________________________
3.2. Diurese: ___________________________________________________________
3.3. Sono (horas por dia): _________________________________________________
3.4. Alergias: ___________________________________________________________
3.5.Cirurgias: ___________________________________________________________
3.6. Uso de medicamentos: ________________________________________________
3.7 Tabagismo:__________________________________________________________
3.8: Bebidas alcoólicas:___________________________________________________
3.9: Patologias:__________________________________________________________
Patologia Indivíduo Mãe Pai Irmão Avôs

OBS: