ficha anaminese

541 palavras 3 páginas
FICHA DE ANAMNESE FACIAL

DADOS PESSOAIS DATA:

Nome: ______________________________________________________________________
Idade: _________________ Data de Nascimento: _____________________ Sexo 〹 F 〹 M
Endereço: _________________________________________________¬¬¬¬¬__________________
CEP: _____________________________
Cidade: ________________________________ Telefone residencial: ___________________
E-mail: _________________________________ Telefone celular: ______________________
Profissão: _______________________________ Telefone comercial: ____________________
Estado civil: _____________________________
Indicação: ______________________________________
Em caso de emergência avisar:
Nome: ______________________________________Telefone: ________________________
Médico: _____________________________________Telefone: ________________________

MOTIVO DA VISITA
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

HISTÓRICO

Fez tratamento estético anterior? 𞌆 Sim 򟯱 Não
Fez cirurgia estética? 𞌆 Sim 򟯱 Não Quais? ________________________
Fez outras cirurgias? 𞌆 Sim 򟯱 Não Quais? _________________________
Quando? _______________________
Antecedentes alérgicos? 𞌆 Sim 򟯱 Não Quais? __________________________
Padece de alguma doença? 𞌆 Sim 򟯱 Não Qual? _________________________
Patologia dermatológica? 𞌆 Sim 򟯱 Não Qual? _________________________
Toma algum medicamento? 𞌆 Sim 򟯱 Não Quais? _________________________
Usa método anticoncepcional? 𞌆 Sim 򟯱 Não Qual? _________________________
Ciclo menstrual regular? 𞌆 Sim 򟯱 Não Data do ultimo ciclo: _____________
Faz uso de reposição

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