ficha anaminese
DADOS PESSOAIS DATA:
Nome: ______________________________________________________________________
Idade: _________________ Data de Nascimento: _____________________ Sexo 〹 F 〹 M
Endereço: _________________________________________________¬¬¬¬¬__________________
CEP: _____________________________
Cidade: ________________________________ Telefone residencial: ___________________
E-mail: _________________________________ Telefone celular: ______________________
Profissão: _______________________________ Telefone comercial: ____________________
Estado civil: _____________________________
Indicação: ______________________________________
Em caso de emergência avisar:
Nome: ______________________________________Telefone: ________________________
Médico: _____________________________________Telefone: ________________________
MOTIVO DA VISITA
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HISTÓRICO
Fez tratamento estético anterior? Sim Não
Fez cirurgia estética? Sim Não Quais? ________________________
Fez outras cirurgias? Sim Não Quais? _________________________
Quando? _______________________
Antecedentes alérgicos? Sim Não Quais? __________________________
Padece de alguma doença? Sim Não Qual? _________________________
Patologia dermatológica? Sim Não Qual? _________________________
Toma algum medicamento? Sim Não Quais? _________________________
Usa método anticoncepcional? Sim Não Qual? _________________________
Ciclo menstrual regular? Sim Não Data do ultimo ciclo: _____________
Faz uso de reposição