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MS – HIPERDIA

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PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO
À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS

CADASTRO DO HIPERTENSO
E/OU DIABÉTICO

Nome da Unidade de Saúde (*)

Cód. SIA/SUS (*)

Número do Prontuário

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO (*)
Nome (com letra de forma e sem abreviaturas)

Data Nascimento

Sexo

M
Nome da Mãe (com letra de forma e sem abreviaturas)
Raça/Cor (TV)

Escolaridade (TV)

Nº Portaria

UF Munic. Nasc.

Nome do Pai

Nacionalidade
Brasileira

F

País de Origem

Data Naturalização

Estrangeira

Nome Munic. Nascimento

Sit. familiar/Conjugal (TV)

DOCUMENTOS GERAIS
Zona

Título de Eleitor

Número

CTPS

Número

Série

UF

CPF

Número

PIS/PASEP

Número

Identidade

Número

Nº Cartão SUS

Série

DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS (**)
Complemento
Órgão (TV)

Data de Emissão

UF

Data de Emissão

Tipo

Nome do Cartório

Livro

Folha

Termo

Data de Emissão

Certidão (TV)

ENDEREÇO (*)
Tipo Logradouro

Nome do Logradouro

Número

Bairro

CEP

DDD

Pressão Arterial Sistólica (*)

Telefone

DADOS CLÍNICOS DO PACIENTE
Pressão Arterial Diastólica (*)
Cintura (cm)

Altura (cm) (*)

Complemento

Glicemia Capilar (mg/d)

Peso (kg) (*)

,
Em jejum
Fatores de risco e Doenças concomitantes

Não

Sim

Presença de Complicações

Antecedentes Familiares - cardiovasculares

Não

Sim

Infarto Agudo Miocárdio

Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Tabagismo
Sedentarismo
Sobrepeso/Obesidade
Hipertensão Arterial

Pós prandial

Outras coronariopatias
AVC
Pé diabético
Amputação por diabetes
Doença Renal
TRATAMENTO

Não Medicamentoso:
Medicamentoso
Tipo
Hidroclorotiazida 25mg
Propranolol 40mg
Captopril 25mg

1/2

1

Comprimidos/dia
2
3
4

Unidades/dia
5

6

Insulina

Glibenclamida 5mg
Metformina 850 mg

Outros

SIM

Data da Consulta (*)

NÃO
Assinatura do Responsável