Estudo de caso

PRIMEIRO ESTUDINHO DE CASO

1. HISTÓRIA CLÍNICA

1.1. Identificação do Paciente

J. R. S., 70 anos, sexo masculino, solteiro, analfabeto, aposentado, natural de Imperatriz – MA, reside em Davinópolis, o mesmo foi internado no Hospital Municipal de Imperatriz no dia 31 de março de 2014, logo encaminhado para o Posto 1 – Vascular, enfermaria 610 e leito 611, o mesmo recebeu alta dia 15 de abril de 2014.
Foi realizado acompanhamento nutricional do paciente J. R. S. Durante cinco dias. No período de 03.04.2014 à 09.04.2013, exceto final de semana.

1.2. Queixa Principal

Edema com bolhas no pé direito há 3 dias.

1.3. História da Doença Atual

O acompanhante do paciente relatou que o senhor J. R. S. se machucou em casa e a perna começou a ``inchar´´ ou seja, edema, e com três dias depois de ter ocorrido a lesão o mesmo foi levado pelo sobrinho para o Hospital Municipal de Imperatriz, onde encontra-se internado até o ultimo momento que foi realizado o acompanhamento nutricional. Conforme o prontuário o paciente não se queixou de dor em nenhum momento, sempre consciente, ou seja, LOTE, afebril, normotenso, normotérmico, eupnéico, abdômen flácido, pele e mucosas hipocoradas.
No dia 03 de abril de 2014, no plantão noturno foi relatado no prontuário na evolução do paciente que o mesmo teve decúbito lateral esquerdo, calmo, desorientado e sem acompanhante. No mesmo dia começou o primeiro dia de acompanhamento nutricional onde o mesmo estava pesando 43,7kg medindo 1,59m, entretanto como o paciente estava com edema no membro inferior esquerdo sendo descontado 3kg do edema, ou seja, o paciente estava pesando 40,7kg. Encontra-se baixo peso para idade e altura.
Segue abaixo uma tabela com os sinais clínicos de acordo com o prontuário.

Tabela 1: Sinais Clínicos conforme prontuário.
DATA
Pressão Arterial (mmHg)
Temperatura
Diurese
Evacuação
31/03/14
120x70
36 º C
P
-
01/04/14
120x80
36 º C
P
A
02/04/14
120x80
36 º C
P
A
03/04/14
150x80