ESTUDO DE CASO CL NICO

ESTUDO DE CASO CLÍNICO

P. R. B 48 anos, 78,8Kg, 1,65cm de altura, natural de Monte Alegre - PA, internado no setor de clinica medica do Hospital Regional do Baixo Amazonas, admitido no dia 12/02/2015 com sintomas clínicos de fraqueza, astenia, megaloblastose, perda ponderal dor/edema em membro inferior esquerdo. Parcialmente restrito ao leito, verbalizando, consciente em tempo e espaço, AF: Tio materno com Diabetes Mellitus, AP: nega/desconhece, Hábitos Alimentares: Carnes, frituras, peixe, frutas. Ao Exame Físico: couro cabeludo íntegro, sinais iniciais de alopecia; cavidade auditiva com presença de sujidade; mucosa ocular hipocoradas, pupilas isocóricas, foto reativas, simétricos; cavidade nasal íntegra, presença de pelos excessivos; cavidade oral, arcada dentaria incompleta com presença de cárie, língua saburrosa, halitose; pescoço com boa flexibilidade, ausência de linfonodos palpáveis em região retro e pré-auricular; Cateter periférico em membro superior esquerdo; Tórax simétrico com boa expansibilidade, AP; ausência de ruídos adventícios, 19 respirações por minuto, AC; batimento cardíacos normofonéticos em 2 tempos, 67 batimentos por minutos, Abdômen; semi-globoso, RHA+, sons timpânicos à percussão em toda região abdominal, indolor à palpação, Membros Inferiores: MID com flexibilidade prejudicada devido a tratamento cirúrgico (Angioplastia), higiene corporal insatisfatória. EVI’s: urina 2 a 3 vezes ao dia e evacua 1 vez em dias alternados. Sinais Vitais: Temperatura Axilar 37,2 ºC, Pulso 67Bpm, PA 110x60 mmHg.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
1) Risco de Flebite por rompimento de vasos e administração de medicamentos via endovenosa. R.E: Evitar Flebite.

2) Risco de erro de medicações relacionado a não checagem dos noves certos da medicação. R.E: Evitar que a medicação seja administrada em paciente errado, na dosagem errada, horário, validade e medicamento errados.

3) Risco de infecção local ou sistêmica por procedimento invasivo ruptura da pele. R.E: Evitar